Familienname:          Vorname / englischer Name:

Anschrift:

Geburtsdatum: Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    Monat 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12    Jahr 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999                Männlich      Weiblich

Name der Mutter:                       Name des Vaters:

Geburtsdatum der Mutter (TT/MM/JJJJ): Geburtsdatum des Vaters (TT/MM/JJJJ):

Tel:       Fax:       E-Mail: Bisheriger Schulbesuch
1. Schule:     von - bis :     Letzte abgeschlossene Klassenstufe:
2. Schule:     von - bis :     Letzte abgeschlossene Klassenstufe:

Ich möchte folgende Klasse besuchen:   6. Klasse      7. Klasse      8. Klasse      9. Klasse      10. Klasse      11. Klasse    12. Klasse
Gewünschte Dauer des Schulbesuchs:   5 Monate      1 Jahr      2 Jahre      Länger Ich möchte an einer kanadischen High School das Abitur ablegen:   Ja    Nein
Ich habe vor, später eine kanadische Universität zu besuchen:   Ja    Nein

Ich möchte ab folgendem Datum eine kanadische Schule besuchen: (bitte Monat und Jahr angeben)

Aktivitäten/Sportarten/Fächer, für die ich mich interessiere:

Sonstige: Allergien / sonstige gesundheitliche Besonderheiten:

Ich rauche:     Ich rauche NICHT:

Meine Präferenzen hinsichtlich der Gastfamilie:

Kontaktperson im Notfall:   Beziehung zur Kontaktperson:
Anschrift der Kontaktperson:
Telefonnummer der Kontaktperson:      Fax:     Email: