生年月日：日
月
年
女
男
母親の氏名：
父親の氏名：
母親の生年月日（日／月／年）：
父親の生年月日（日／月／年）：
電話：
Eメール：
学歴
1. 学校名
：
入学日：
最終修了学年：
2. 学校名：
入学日：
最終修了学年：
入学希望学年： 6学年
7学年
8学年
9学年
10学年
11学年
12学年
履修希望期間： ５カ月
１年
2年
３年以上
カナダのハイスクールの卒業を希望する： はい
いいえ
将来カナダの大学に進学を希望する： はい
いいえ
カナダ留学の開始を希望する時：
（入学希望時を月と年の順で記入してください）
好きなアクティビティ／スポーツ／学科
その他：
次のアレルギー／健康上の問題があります。
喫煙する
喫煙しない
ホームステイの希望事項
緊急時の連絡先の氏名：
続柄：
連絡先住所：
連絡先電話番号：
Fax:
Email:
